AUTOCERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE
(Art. 46 - lettera e) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in______________________________________________________________ il ___________________ 
residente in________________________  Via _________________________________________  n. _________
tel. ______________________________ e-mail ___________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A
di essere		celibe/nubile

			coniugato/a con ____________________________________________________________
							      (cognome)			  (nome)

			nato/a in _____________________________________ il ______________

			dalla data del _________ per matrimonio contratto a ______________________;
													(comune)
			vedovo/a di ________________________________________________________________
						                 (cognome)			     (nome)

			nato/a in _____________________________________ il ______________

			deceduto/a il ____________ a ____________________________________
										               (comune)
			già coniugato/a.

Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data _______________________
_____________________________________(1)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  saper firmare   poter firmare.

Timbro

data ________________________ 			  	______________________________________
										(firma per esteso del pubblico ufficiale)