AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46 - lettera f) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a in ____________________________________________________________ il _____________________
residente in _____________________ Via _____________________________________________ n. _________
tel. ____________________________ e-mail _____________________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A   C H E
[1] il proprio stato di famiglia è così composto:
[2] la propria famiglia originaria era così composta:
[3] in data _____________ la propria famiglia convivente era così composta:
n.	cognome e nome	luogo di nascita	data di nascita	rapporto parentale	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
La presente dichiarazione viene resa per la dichiarazione di cui al numero _______________________________.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________				____________________________________(1)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1) La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  saper firmare   poter firmare.

Timbro

data ________________________ 			  	______________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)